Der Prozentsatz der Frühgeborenen, die von verschiedenen Krankheitsbildern verschont bleiben. Die Abbildung zeigt die kumulative Kurzzeit-Ergebnisskala zum Zeitpunkt der Entlassung für zugelassene Säuglinge mit einem Gestationsalter (GA) von 24 bis 26 Wochen. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus verlassen ungefähr 50% der mit 25 Wochen GA geborenen Säuglinge das Krankenhaus ohne größere neurologische Behinderung, verglichen mit nur 20% der mit 24 Wochen geborenen Säuglinge. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Vanhaesebrouck P et al. Pediatrics 2004; 114: 663 & ndash; 675 (34).

Selbst mit technologischen Fortschritten ist das extrem frühgeborene Kind weiterhin einem erheblichen Risiko für Tod (30–50% Mortalität) und Invalidität (20–50%) ausgesetzt. 14–16, 36 Abitbol und Rodriquez 46 stellten fest, dass eine Frühgeburt die „Entwicklungsprogrammierung“ von Gesundheit und Krankheit signifikant beeinflusst, sodass Anomalien in der Organogenese nach einer Frühgeburt die Funktion während des gesamten Lebens eindeutig beeinflussen können.

Ergebnisse der Atemwege

Die Entwicklung der alveolären Lunge setzt sich bis in die postnatale Phase fort. Frühgeborene und Entzündungen, Hyperoxie, Volutrauma und Barotrama aufgrund mechanischer Beatmung können die normale Lungenentwicklung unterbrechen und so ein klinisches Szenario für chronische Lungenerkrankungen mit pathophysiologischen Auswirkungen schaffen, die über das Säuglingsalter hinaus bis ins Erwachsenenalter reichen können. Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) wurde als „chronische Lungenerkrankung der Frühgeborenen“ bezeichnet. Obwohl mehrere Definitionen vorgeschlagen wurden, umfasst eine allgemein akzeptierte Version die Sauerstoffabhängigkeit an 28 Tagen nach der Geburt und den Schweregrad und die Schichtung als leicht, mittelschwer oder schwer in 36 Wochen nach dem Konzept (Gestationsalter 32 Wochen), basierend auf der zusätzlichen Sauerstoffzufuhr (dh Raumluft, FIO ₂ 0, 22–0, 29 bzw. FiO ₂ > 0, 30). 47

Das Verständnis der Ätiologie von BPD erfordert eine Überprüfung der normalen Lungenentwicklung. Eine vereinfachte Entwicklungssequenz umfasst mehrere Stadien: embryonal, pseudoglandulär (8–17 Wochen), kanalulär (16–23 Wochen), sakkulär (23–32 Wochen) und alveolar (Überlappung sakkulär-postnatal) 47 (Abbildung 7). Da sich der gesamte Bronchiolarbaum in der 17. bis 18. Schwangerschaftswoche gebildet hat, ist es wahrscheinlich, dass eine Zerstörung oder schwere Verletzung der Atemwege nach der Geburt (z. B. zusätzlicher Sauerstoff und / oder Beatmung) beim extrem Frühgeborenen bleibende Folgen hat. Ein weiteres kritisches Ereignis im Zusammenhang mit BPD ist die pulmonale Vaskularisation, die das Kennzeichen des kanalikulären Entwicklungsstadiums darstellt. Die aktive Entwicklung des distalen Lungenkreislaufs umfasst das Auftreten von Lungenkapillaren nach 20 Wochen, eine Zeit, die dem Gestationsalter des ELBW-Säuglings sehr nahe kommt. Eine Verletzung der Lunge in dieser Phase prädisponiert den Säugling für eine irreversible Lungengefäßverletzung und ein verzögertes oder gestopptes Wachstum von Alveolen. 47, 48

Normale Entwicklung der Lunge. Die fünf Stadien der normalen Entwicklung der Lunge; Die Schwangerschaftswochen 0 bis 6 umfassen die Embryonalperiode, die Wochen 6 bis 16 die Pseudoglandularperiode, die Wochen 16 bis 24 die Kanalikularperiode und die Wochen 24 bis (40 Wochen) die Sakkularperiode. Der Lungenkreislauf entwickelt sich parallel zur Lungenentwicklung (115).

In den letzten zehn Jahren wurde die „neue“ BPD der „alten“ BPD gegenübergestellt. Die Unterscheidung zwischen Neu- und Altgeborenen hat sich aufgrund von Veränderungen in der Nachsorge sowie aufgrund des erhöhten Überlebens von unreifen Säuglingen (dh Säuglingen, die in früheren Stadien der Lungenentwicklung geboren wurden) entwickelt. Die sogenannte "neue BPD" entwickelt sich hauptsächlich bei ELBW-Säuglingen (unter 1000 g), die in der späten kanalikulären oder frühen sakkulären Phase geboren wurden. 47 Im Gegensatz dazu umfasst „Old BPD“ Säuglinge aus der Zeit vor der Anwendung von Tensiden in einem höheren Schwangerschaftsalter, die im späten sakkulären und alveolären Stadium der Lungenentwicklung geboren wurden und einer starken mechanischen Beatmung und zusätzlichem Sauerstoff ausgesetzt sind. Die primäre Pathologie der „alten BPD“ umfasst eine intensive Entzündung der Atemwege, eine Fibrose mit schweren epithelialen Verletzungen und eine Hyperplasie der glatten Muskulatur. Im Gegensatz dazu entwickelt sich die „neue BPD“ der ELBW-Säuglinge in der Einstellung sanfterer Beatmungsstrategien, pränataler Steroide und postnataler Tenside. Mit der Geburt in der Mitte der Schwangerschaft durchlaufen ELBW-Säuglinge postnatal den komplexen Prozess der Lungenentwicklung. In diesem unreifen Entwicklungsstadium ist die Lunge extrem anfällig für Verletzungen infolge von Entzündungen / Infektionen, Atemunterstützung (einschließlich CPAP) und sogar entsprechendem zusätzlichen Sauerstoff. Wenn postnatale Schäden im frühen sakkulären oder späten kanalikulären Stadium auftreten, umfasst die Pathologie weniger, aber größere Alveolen, abnormales Gefäßwachstum, aber weniger auffällige Entzündungen, Hypertrophie der glatten Muskulatur und Fibroproliferation. So ist die „neue BPD“ gekennzeichnet durch den deutlichen Stillstand sowohl der Alveolarseptation als auch der Gefäßentwicklung und die anschließende Verringerung der Oberfläche für den Gasaustausch. 47–49 Trotz der gut beschriebenen Unterschiede in der Pathologie der „neuen“ im Vergleich zur „alten“ BPD scheinen Kinder, die zu früh in verschiedenen Epochen geboren wurden, bemerkenswert ähnliche funktionelle Lungenanomalien zu haben. 50 Das heißt, in den letzten 30 Jahren scheinen Überlebende von BPD ähnliche Muster klinischer Funktionsstörungen aufzuweisen, die bis in die späte Kindheit und das frühe Erwachsenenalter anhalten.

Die Zirkulation der sich entwickelnden Lunge ist entscheidend für die Einrichtung der distalen Lufträume; Lungenblutgefäße fördern das Wachstum und die Entwicklung der Alveolen. Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) wurde sowohl mit der normalen vaskulären als auch mit der parenchymalen Lungenentwicklung in Verbindung gebracht (Abbildung 8). In experimentellen BPD-Modellen ist die Störung der VEGF-Signalübertragung mit strukturellen Anomalien verbunden. 51 Abman hat vorgeschlagen, dass eine abnormale VEGF-Signalübertragung als häufiger Weg für Verletzungen im Zusammenhang mit verschiedenen pränatalen (z. B. Chorioamnionitis, intrauterine Wachstumsverzögerung [IUGR], genetische Anfälligkeit) und postnatalen (z. B. mechanische Beatmung, zusätzlicher Sauerstoff) Faktoren dienen kann konvergieren, um eine verminderte Angiogenese und Alveolarisation zu erzeugen, die für BPD charakteristisch sind. 51 Zum Beispiel kann die abnormale VEGF-Signalgebung in der Plazenta von IUGR-Feten auch dazu führen, dass postnatal eine pulmonale Hypertonie auftritt, insbesondere bei BPD. Die Untersuchung ergab, dass bei mindestens der Hälfte der Patienten mit BPD-assoziierter pulmonaler Hypertonie das Geburtsgewicht unter dem 25. Perzentil lag. 52 In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit stellten Mourani und Abman fest, dass „eine Lungengefäßerkrankung als Folge einer Störung der normalen Lungengefäßentwicklung nach einer Frühgeburt eine wichtige Determinante für die Pathobiologie von BPD darstellt und erheblich zur Morbidität und Mortalität beiträgt.“ 53 Die hohe Inzidenz von Lungenerkrankungen Hypertonie bei Kindern mit BPD unterstützt das Konzept, dass eine beeinträchtigte Angiogenese die Alveolarisation verringert.

Signalisierung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) bei der Pathogenese der neonatalen Lungengefäßerkrankung. Blutgefäße in der Lunge fördern aktiv das Alveolarwachstum während der Entwicklung. VEGF trägt zu einer normalen Lungenentwicklung bei und eine frühe Störung führt zu strukturellen Abnormalitäten. Die Angiogenese der Lunge fördert die Entwicklung der Lunge (51).

Mehrere neuere Übersichten 54–57 weisen darauf hin, dass die Inzidenz von pulmonaler Hypertonie bei ELBW-Säuglingen zwischen 17–43% und die Mortalität zwischen 14–38% liegt. Von Bedeutung ist, dass nur 5% der Patienten mit schwerer BPD und pulmonaler Hypertonie ein Alter von zwei bis drei Jahren erreichen. In einer prospektiven Studie berichtete Bhat 58 über pulmonale Hypertonie bei 18% einer Kohorte von ELBW-Säuglingen (Schwangerschaftsdauer 24–27 Wochen). Ähnlich wie bei anderen stellte er fest, dass IUGR und schwere BPD in hohem Maße mit der Diagnose von pulmonaler Hypertonie assoziiert waren. Obwohl 31% der Säuglinge innerhalb von vier Wochen diagnostiziert wurden, wurden 66% erst nach drei bis vier Monaten identifiziert. In 58% blieb die pulmonale Hypertonie bestehen, um die Intensivstation zu verlassen. Obwohl der ELBW-Säugling das höchste Risiko für BPD und die damit verbundene pulmonale Hypertonie aufweist, ist eine genaue Prognose der Ergebnisse bei bestimmten Patienten schwer möglich. dh nicht alle Säuglinge mit schwerer BPD entwickeln eine pulmonale Hypertonie, während andere mit milderer BPD eine pulmonale Hypertonie entwickeln können.

Bronchopulmonale Dysplasie: Inc> Die Ergebnisse bei ELBW-Säuglingen, die zwischen 2004 und 2007 geboren wurden, zeigen, dass auch bei optimaler Therapie (z. B. vorgeburtliche Steroide, geeignete vorgeburtliche Antibiotika, frühe Behandlung mit Tensid, „sanfte“ Beatmungsstrategien, sorgfältige Überwachung der Sauerstoffverabreichung) die BPD bestehen bleibt als Hauptursache für kurz- und langfristige Morbidität. 45 Stoll und Kollegen stellten fest, dass nach einer 24-wöchigen Schwangerschaft bei allen Säuglingen ein gewisser Grad an BPD auftrat (mild, 26%; moderat, 35%; schwer, 39%), während in der 28-wöchigen Schwangerschaftsgruppe 39% an BPD erkrankten (mild 16%; moderat 15%; schwer 8%) (Tabelle 5).

Inzidenz der bronchopulmonalen Dysplasie (%)

Nach der 23. Schwangerschaftswoche traten bei allen Säuglingen leichte bronchopulmonale Dysplasien (26%; 35%; 39%) auf. Obwohl immer noch weit verbreitet, war BPD in der 28-wöchigen Schwangerschaftsgruppe weniger verbreitet (mild, 16%; moderat, 15%; schwer, 8%). Die Inzidenz von BPD variiert je nach Gestationsalter erheblich zwischen den Untergruppen von Säuglingen. Daten von (45).

Ähnlich wie bei Studien aus früheren Epochen besteht die Atemwegsobstruktion derzeit als häufiges langfristiges Ergebnis des ELBW-Säuglings fort. Basierend auf Studien von 11-Jährigen aus der Epicure-Kohorte (50 stellten fest, dass eine abnorm niedrige Lungenfunktion (FEV1, FEF _25–75 und FEV ₁ / FVC mehr als 2 SD niedriger als vorhergesagt) bei 66% der ELBW-Säuglinge mit BPD auftrat im Vergleich zu 32% der ELBW-Säuglinge ohne BPD und 9% der Frühgeborenen: Von Bedeutung ist, dass die Atemwegsobstruktion mit Bronchodilatatoren nur teilweise reversibel war, insbesondere bei den ehemaligen ELBW-Säuglingen mit BPD -induziertes, auf Bronchodilatatoren ansprechendes Keuchen bei Ex-Frühgeborenen im Alter von 8 bis 12 Jahren (59) Obwohl Atemwegsobstruktion und / oder Hyperreaktivität das berichtete abnormale pulmonale Ergebnis von Ex-ELBW-Säuglingen dominieren, verringerten sie die alveoläre Oberfläche und verringerten das effektive pulmonale Blut Fluss wurden auch festgestellt. 60, 61

In zwei verschiedenen Kohorten haben Vollsæter et al. 62 berichteten über FEV ₁ im Zeitverlauf in drei Gruppen: Term Control, ex-ELBW-Säuglinge ohne BPD und ex-ELBW mit BPD in zwei getrennten Kohorten. Eine Kohorte wurde im Alter von 10 bis 18 Jahren (geboren zwischen 1991 und 1995) und eine ältere Kohorte im Alter von 18 bis 25 Jahren (geboren zwischen 1982 und 1985) untersucht (Abbildung 9). In diesen beiden unterschiedlichen Kohorten von ELBW-Säuglingen (z. B. in einem späteren Zeitraum mit höherer Wahrscheinlichkeit pränatale Steroide und postnatale Tenside) identifizierte Vollsaeter eine signifikante Obstruktion der Atemwege, die in einer Gruppe und im Alter von 10 bis 18 Jahren nachverfolgt wurde (dh keine Verbesserung der Funktion) zwischen 18 und 25 Jahren in der anderen. Daher impliziert eine mit ELBW verbundene Lungenverletzung eine anhaltende Dysfunktion im Erwachsenenalter, die sich im Laufe der Zeit nicht besserte.

Verfolgung des erzwungenen exspiratorischen Volumens in 1 s (FEV ₁ ) bei Säuglingen mit normalem und extrem niedrigem Geburtsgewicht (mit und ohne bronchopulmonale Dysplasie [BPD]) im frühen Erwachsenenalter. FEV ₁ bei Frühgeborenen, einschließlich Probanden mit und ohne BPD, im Vergleich zu Probanden, die zum Zeitpunkt der Geburt geboren wurden (62).

In der Tucson Children's Respiratory Study, die eine normale, nicht ausgewählte Population (N = 1246) von der Geburt bis zum 22. Lebensjahr verfolgte, wurde ein analoger Befund zur Verfolgung von Lungenfunktionsstörungen im Zeitverlauf festgestellt Die Funktion (FEV ₁, FEF _25–75, FEV ₁ / FVC) bei der Geburt blieb im Alter von 11, 16 und 22 Jahren in diesem Quartil. So können Faktoren, die in der Gebärmutter oder in der Neugeborenenperiode auftreten, pulmonale Wirkungen haben, die bis ins Erwachsenenleben anhalten. Zum Beispiel schlug Postma vor, dass eine chronische Lungenerkrankung (dh eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, „COPD“) möglicherweise tatsächlich während der fetalen Entwicklung auftritt. 64

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die lebenslange Lungenverletzung, die mit Frühgeborenen einhergeht, in der Anamnese einer BPD übertrieben ist. Der Schweregrad der Lungenfunktionsstörung scheint über das ganze Leben hinweg bestehen zu bleiben, wobei eine klare Trennung in zwei Gruppen von ex-ELBW-Säuglingen (solche mit und solche ohne BPD) vorliegt, die sich beide von normalen Vollzeitkontrollen unterscheiden. Bei Erwachsenen ist die Lungenfunktion des Ex-ELBW-Säuglings im Vergleich zum altersangepassten Ex-ELBW-Säugling abnormal, jedoch nicht so stark abnormal wie bei dem Ex-ELBW-Säugling mit BPD. 59, 62 Die Atemwegsobstruktion der Ex-Frühgeborenen, insbesondere bei BPD, die bis in die späte Kindheit und in das frühe Erwachsenenalter andauert, ist häufig durch Husten und Keuchen gekennzeichnet. Eine solche Überempfindlichkeit der Atemwege kann nur teilweise auf die Behandlung ansprechen (dh Bronchodilatatoren, entzündungshemmende Mittel). Das Langzeitergebnis der pulmonalen Hypertonie im Zusammenhang mit BPD ist nicht vollständig definiert. BPD kann "die früheste und vielleicht am längsten andauernde Lungenerkrankung beim Menschen" sein

Obwohl Asthma und chronische Lungenerkrankungen der Ex-Frühgeborenen gemeinsame klinische Merkmale aufweisen, liegt jedem eine unterschiedliche Pathologie und Ätiologie zugrunde. Anstelle der für Asthma typischen Eosinophil-vermittelten Entzündung und Atopie resultieren die rezidivierenden bronchoobstruktiven Symptome der Ex-Frühgeborenen aus abnormalem Wachstum und Entwicklung der Lungenarchitektur. 47, 65 Instead of bronchoconstriction, small conductive airways may collapse during expiration because of inadequate supporting parenchyma. High-resolution computed tomography suggests that adolescent and young adult survivors of BPD have lung changes more closely resembling those of pulmonary emphysema than those seen in asthma.

Neurologic Outcomes

The neurologic sequelae of prematurity and its treatment impart life-long structural and functional impairments. Similar to the response of the lung, injury to the brain correlates highly with gestational age. Even with the dramatic changes in management over the last two decades (eg, prenatal steroids, avoiding postnatal steroids, easy access to surfactant), the rates of neurodevelopmental abnormalities among ex-preterm infants remain high. 66 For example, Kobaly and colleagues 67 have documented that even with clinical practice changes between the years 2000–2003, neurodevelopmental outcomes (mental developmental index [MDI], psychomotor developmental [PDI] index) did not improve compared to earlier eras, even though the incidence of neurosensory impairment (eg, deafness requiring aid, blindness, persistent hypo- or hypertonia) decreased. In addition, children with BPD continued to have poorer cognitive performance compared to children without BPD.

Vulnerability of the Preterm Brain to Injury

Pervasive and persistent neuropsychologlogical deficits are better understood in the context of normal in utero -third trimester brain development. During this period, dramatic cortical, dendritic, and axonal ramifications, as well as glial proliferation and differentiation occur, along with synaptogenesis and myelination. The combined effect of this neurodevelopment is a four- to five-fold increase in the volume of cortical grey and white matter. 68 During the same time period of cortical development, there is a similar proliferation, growth, and migration of granule cells occur in the cerebellum. 69 At 30 weeks gestation, the brain has achieved only half of its full-term weight 70 ( Figure 10 ), while the cerebellum has only reached 35–40% of its expected volume at 40 weeks 71 ( Figure 11 ).

Normal Brain Growth. Brain weight from 20 to 40 (term) gestational weeks is expressed as a percent of term brain weight. For example, at 34 gestational weeks, the overall brain weight is 65% of term weight (70).

Normal Cerebellar Growth. Note that cerebellar volume as a function of gestational age reveals the dramatic increase between 24 to 40 weeks' gestation (71).

Similar to development of the lung, blood vessels in the brain develop in parallel with the parenchyma. During the last 16 weeks of gestation, the periventricular network expands with growth of long and short penetrator vessels and formation of extensive anastomoses. At mid-gestation, blood flow to the white matter is only 25% of that to the cortex. Of note, in the ELBW infant, cerebral blood flow is often passive, with more than 95% of ELBW infants demonstrating pressure passive flow at least 20–50% of the time. 72 In recognizing the disturbed autoregulation in the ELBW infant, Greisen emphasizes that the lower limit of blood pressure associated with intact cerebral autoregulation is especially difficult to pinpoint, 73 at least in part due to the enormous variability in “normal” blood pressure in ELBW infants. Consistent with these data, diffuse white matter injury is identified in >50% of ELBW infants. Deep grey matter growth failure has been noted to accompany white matter injury. 74, 75 Perinatal injuries disrupt the coordinated growth of the whole brain, 76, 77 thus lending a pathologic correlation and possible explanation of the diffuse deficits in higher (executive) cognitive function in survivors of ELBW.

Thus, as with advances in neonatal medicine focused on the avoiding lung injury, developments in supportive care of the central nervous system have contributed to improved survival for critically ill neonates. Nonetheless, similar to the persistent high rate of chronic lung disease, this vulnerable population still remains at high risk for brain injury and consequent adverse outcomes, including cerebral palsy, cognitive disabilities, and epilepsy. 78

Volpe emphasizes that “brain injury and impaired brain development” are “inextricably intertwined.” 77 Similar to other investigators, 36, 38 he notes that injury at a critical period of rapid development and growth interferes with establishing the intricate microstructural connections throughout the brain (eg, between basal ganglia and cortex, thalamus and cortex, cerebellum and cortex, pons and cortex, and intracortical). Analogous to long-term pulmonary dysfunction, structural abnormalities of the ELBW infant's brain persist into late childhood, adolescence, and adulthood and correlate with neuropsychological abnormalities. Decreased volumes of the frontal and temporal lobes and the caudate and/or cerebellum have been associated with functional abnormalities. Of importance, disturbed connectivity associated with cognitive impairment increases the risk for inattention and/or hyperactivity, anxiety, and other social and emotional problems. 79, 80

Neurodevelopmental disability related to cognition is often categorized with the Bayley Scales of Infant Development, a tool used to quantify developmental outcome during the first three years of life. 21, 29, 81 Cognitive delay, as defined by mean Bayley scores and the proportion of subjects scoring below 70, is increased in extremely premature infants. Pooled estimates from large population-based cohort studies conducted through the late 1990s to the early 2000s suggest an increasing incidence of cognitive delay, with the risk in some studies approaching 50%. However, pooled estimates from large observational studies suggest a risk of 25.2% (95% CI: 20.4–30.5) 14, 20–43, 82 ( Figure 12 ).

Bayley Developmental Index. The Bayley score is a developmental test based on a play behavioral examination. The raw score is converted to a scale, which in turn can be referenced to normalized values. The pink shaded area represents the normal range (between 84–115). Scores below the red dashed line, at 70, indicate severe developmental disability, while scores above the green line indicate superior performance. When Bayley scores are used to quantify developmental outcomes, the point estimate, or effect size, is represented by the mean score ± standard deviation, or alternatively, the proportion of infants who score below a score of 70 can be used as the metric. Graphic drawn from data of Hack M. et al. Pediatrics 1996; 98: 931–937 (21).

The early reports from the NICHD cohort (births 83 Other collaborative studies of long-term neurocognitive outcome involving multiple cohorts from various eras confirm that ex-ELBW infants who reached school age scored lower scores on all cognitive and academic scales, 28, 66, 84, 85 including abnormalities of both attention and emotional problems. Even in the 2004 cohort, 28 although most patients had received antenatal steroids, postnatal surfactant, magnesium, and caffeine, 38% developed BPD and 3.7% incurred severe IVH (grade III, IV). In a more recent cohort, Kumar et al. 84 noted that although 33% of ex-ELBW infants were categorized as having an “unimpaired outcome” at 30 months, Mental Developmental Index (MDI) scores were markedly skewed toward the low end of normal. That is, only 17% of these infants had an MDI>101, suggesting that this group with “normal cognitive function” were in fact disadvantaged compared to the control group of ex-term infants.

The neuropsychological sequelae of preterm birth have been noted to persist into adolescence and adulthood. Based on data from the Multicenter Randomized Indomethacin IVH Prevention Trial, Luu and colleagues noted that adolescents had an increased incidence of deficits in “executive function, ” which are high-level mental activities that correlate with ability to regulate behavior and cognition for goal-directed activity (eg, verbal fluency inhibition, cognitive flexibility). 85

Cerebral Palsy and the Preterm Infant

Cerebral palsy (CP) is a non-progressive motor disability that results in movement disorders such as plegias, spasticity, and dystonia. The exact cause is unknown but prematurity is significantly associated with CP and it affects 2.5 out of every 1, 000 children in the United States. 86 The injury may occur in utero, at birth, or after birth up to about three years of age. 86, 87 Children born prematurely are at an increased risk, and comprise about half of those affected. CP is often used as a marker for overall neurologic outcomes in association with prematurity. 88

Observational studies from the 1980s through middle of the 1990s suggested that the occurrence of CP was increasing in association with increased survival of extremely premature babies. However, registry data from studies in Europe, Australia, and Canada 89, 90 indicate that since the late 1990s, the incidence of CP has decreased. 89, 90 Available pooled data from cohort studies (14, 20–43, 82) used to examine survival suggest the risk of CP in this patient population is 10.4% (95% CI: 7.3–13.4%) However, more recent data from three large international randomized controlled titrated oxygen therapy trials 14–16 suggests that the risk is lower than 6% (95% CI: 6.7–7.7%). A study conducted by the NICHD noted that periventricular leukomalacia, severe IVH (grade 3–4), administration of postnatal steroids, and male gender were risk factors associated with the development of CP, whereas the use of antenatal steroids was associated with a decreased risk. 83

Neonatal Neurocritical Intensive Care and Neuroimaging

Neonatal neurocritical care has developed in response to goals of care for the preterm infant shifting from a single-minded focus on cardiopulmonary support to optimization of neurodevelopmental outcomes. Along with this focused brain care, advanced brain imaging has become the standard of care to facilitate diagnosis for both congenital and acquired conditions and to improve predicting prognosis. 91, 92 Ultrasound, magnetic resonance imaging, and computed tomography are the three most commonly used imaging modalities.

Brain injury in preterm neonates admitted to a neurocritical care unit may present clinically as encephalopathy (8%), seizures (31%), or a precipitous decrease in hematocrit in the case of IVH (27%). 93 Although encephalopathy and seizures are common presenting signs, some neonates are asymptomatic. With the advent of improved imaging technology, unsuspected brain injury or developmental anomalies are often identified on routine imaging ( Table 6 ), most commonly on screening ultrasound (US). In fact, US is recommended for all neonates at high risk (ie. 94 to screen for intracranial pathologies (eg, IVH, periventricular hemorrhagic infarct, ventriculomegaly, large cerebellar hemorrhages, and cystic white matter injury). 94–96 Since it is readily performed at the bedside, US is often the initial diagnostic modality and is therefore easily performed urgently when critical neurosurgical conditions (eg, posterior fossa bleed or hydrocephalus), are suspected, or when more definitive imaging by MRI must be delayed. 78 Of interest, US-detectable injury correlates with later development of cerebral palsy.

Neonatal clinical conditions that present high risk for brain injury or developmental anomalies and may require detailed magnetic resonance brain imaging to determine diagnosis and prognosis